La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para lograr un embarazo luego de 12 meses de relación sexual, sin la utilización de métodos anticonceptivos o como la imposibilidad de llevar a término el embarazo.

Generalmente se origina en ambos miembros de la pareja, por lo que resulta indispensable estudiar tanto al hombre como a la mujer. La infertilidad femenina representa el 55% de los problemas de infertiliad y sus causas suelen ser multiples.



Entre la causas más comunes de infertilidad se pueden citar las siguientes patologías:

ENDOMETRIOSIS

El endometrio es un tejido glandular que recubre el interior de la cavidad uterina. Este tejido es modificado por las acciones de las hormonas producidas en el ovario y se desprende regularmente cuando no se produce la concepción. El desprendimiento de la porción funcional de este tejido, que tiene sus vías de excreción a través del aparato genital femenino, es lo que constituye la menstruación o sangrado mensual.

Cuando la presencia del endometrio se da fuera de su sitio normal se origina una patología que se conoce como endometriosis. Este endometrio fuera de su lugar original responde a la acción hormonal ovárica, por tanto, prolifera, se modifica y sangra al no lograrse la concepción.

El problema es que este sangrado no tiene vías de eliminación, por lo que se acumula produciendo formaciones anormales, las cuales pueden modificar negativamente los órganos reproductivos internos, trayendo como consecuencia fallas en la consecución del embarazo.

Los ovarios son los sitios donde es más frecuente la localización de esta alteración, que se observa en forma de tumoraciones quísticas al hacer una ecografía, uno de los métodos comúnmente utilizados para su correcto diagnóstico. No obstante, la endometriosis también puede conseguirse en otros órganos tales como el útero, las trompas de Falopio, el colon, la pared de la vejiga y la pared abdominal.

Su síntoma principal es el dolor intenso con la menstruación, así como molestias durante las relaciones sexuales y el sangrado inter menstrual. Sin embargo, en muchas ocasiones la endometriosis puede ser asintomática. En estos casos se le puede diagnosticar cuando la paciente consulta por problemas de infertilidad y es evaluada para tal fin o también cuando acude a su control ginecológico periódico.

La endometriosis es una patología compleja que aunque ha sido muy estudiada, aún no ha sido muy bien comprendida.

ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA

La enfermedad inflamatoria pélvica es el producto final de la acción patógena de bacterias que no forman parte de la flora vaginal normal y que trae como consecuencia anomalías en el sitio natural de la concepción, las trompas de Falopio, dos estructuras tubulares alargadas, situadas a cada lado del cuerpo uterino y conectadas a éste a través de los ostiums tubáricos.

Las trompas de Falopio son las incubadoras naturales del organismo. Terminan en una formación similar a una mano con múltiples dedos, denominada fimbria, que es la encargada de recibir al óvulo y llevarlo a su interior por medio de contracciones en sus paredes internas y de movimientos en sus pequeñas estructuras, conocidas como cilias. Todas estas funciones se alteran con la presencia de bacterias que son capaces de viajar desde la vagina, atravesando el cuerpo uterino hasta llegar a su interior para producir daños importantes.

Existen situaciones que favorecen estos procesos inflamatorios. Entre ellas se encuentran el inicio precoz de las relaciones sexuales, la multiplicidad de compañeros sexuales, el uso de dispositivos intrauterinos y los procedimientos quirúrgicos realizados por vía vaginal, tales como legrados uterinos generalmente llevados a cabo sin las técnicas de asepsia correspondientes. Por lo general, los perjuicios generados a este nivel son irreversibles, así que la prevención de este tipo de patologías es el objetivo fundamental para preservar la fertilidad.

SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO (SOPQ)

El síndrome de ovario poliquístico es una patología compleja, producto de una disfunción hormonal que se presenta clínicamente con irregularidades menstruales tipo oligomenorreas (reglas poco frecuentes), sobrepeso, hirsutismo (distribución anormal del vello) y, en algunos casos, secreciones a través del pezón.

Una menstruación regular y cíclica es, por lo general, un indicador favorable de la función reproductiva. El hecho de tener reglas irregulares, incluso con períodos de ausencia de menstruaciones, puede indicar que existe algún trastorno en el correcto funcionamiento del eje hipotálamo - hipófisis - ovarios - endometrio, lo que ocasiona fallas en la fertilidad.

Esta patología se caracteriza por presentar múltiples estructuras redondeadas alrededor de la periferia del ovario que le confieren una imagen similar a la rueda de un patín y se diagnostica mediante evaluación ecográfica, laparoscopia y análisis de niveles de hormonas en sangre. Sobre este último aspecto, el SOPQ tiene manifestaciones endocrinas asociadas tales como aumento de la testosterona, androstenodiona, de la hormona luteinizante (LH), de la relación FSH-LH, del estradiol libre, de la insulina en ayuno y post-prandial y de la prolactina, además de la disminución de la globulina fijadora de la hormona sexual.

Por lo general, quienes sufren este tipo de alteración tienen ciclos anovulatorios; es decir, sus ovarios son incapaces de producir óvulos. En aquellos casos en que se producen, lo hacen de una forma irregular que no corresponde al momento del ciclo normal cuando las mujeres sin estas alteraciones lo hacen, y el cual coincide en la mayoría de los casos alrededor de la mitad del ciclo menstrual.

Es importante mencionar que existen casos de reglas regulares donde ecográficamente los ovarios siguen el patrón del SOPQ. Sin embargo, luego de los análisis correspondientes se corrobora que en realidad padecen falla ovulatoria.

El origen del SOPQ es producto de alteraciones endocrinas y es por esa vía como debe ser estudiado y tratado adecuadamente para lograr la reversión de los cuadros anovulatorios y con ello el beneficio directo de la regularización de los ciclos menstruales y la obtención del embarazo.

Es posible afirmar que un 20% de las mujeres que tienen el SOPQ no muestran señales directas de padecerlo; sin embargo, existe un espectro de manifestaciones heterogéneas, síntomas y signos visibles asociados tales como la obesidad en el 38% de los casos; amenorrea (ausencia de menstruación) u oligomenorrea (pocas menstruaciones al año) en un 66%, e hirsutismo o crecimiento excesivo del vello corporal de tipo y distribución masculinos, como mentón, labio superior, areola y cara interna de los muslos, en un 48%.

MIOMAS UTERINOS

La leiomiomatosis uterina o mioma uterino es el tumor más frecuentemente observado en el aparato reproductivo femenino. Se trata de una formación producida en las fibras musculares lisas del músculo uterino, las cuales crecen de manera desordenada conformando tumoraciones generalmente benignas.

Dependiendo de su localización, los miomas, pueden ocasionar síntomas variados que van desde los sangramientos genitales anormales, dolor con las menstruaciones y durante las relaciones sexuales, hasta la infertilidad.

Su diagnóstico se realiza por medio de evaluaciones ecográficas y el tratamiento por lo general es de tipo quirúrgico. Aunque muchas mujeres pueden lograr embarazos con la presencia de miomas, su localización en el útero no es lo más recomendable cuando se está en la búsqueda de un embarazo.

LESIONES DEL CUELLO UTERINO

El cuello uterino juega un papel fundamental en la concepción natural, pues es el inicio del largo camino que deben recorrer los espermatozoides, una vez que son depositados en la vagina durante el acto sexual.

El epitelio que recubre el interior del canal cervical es de tipo glandular y el mismo es capaz de producir una secreción mucosa que ayuda a neutralizar la acidez vaginal, la cual es dañina para la función espermática.

Por ello, cualquier lesión producida a nivel del cuello del útero a consecuencia de procedimientos tales como biopsias amplias, conizaciones cervicales, cauterizaciones extensas que comprometen el epitelio y el adecuado diámetro del orificio cervical, puede ser causa de fallas en la fertilidad.

SÍNDROMES ADHERENCIALES

Para que exista una correcta función reproductiva es necesario que los órganos reproductivos se encuentren en una posición anatómica idónea. De esta manera se logrará el paso adecuado del óvulo desde su salida del ovario hasta el interior de la trompa de Falopio.

Tal y como se explicó en la sección referida a la enfermedad inflamatoria pélvica, las infecciones pueden alterar la función interna de las trompas. Por otra parte, existen condiciones que pueden modificar no su función sino su localización. Esto ocasiona que las trompas se alejen de los ovarios y en consecuencia se dificulte que el óvulo alcance las fimbrias tubáricas.

En este sentido, la endometriosis, las enfermedades inflamatorias pélvicas y las cirugías ginecológicas o abdominales inferiores pueden producir reacciones de defensa en los diferentes órganos internos y crear adhesiones entre estas estructuras o malposiciones conocidas como cuadros adherenciales.

Estas modificaciones son variables en cada mujer, debido a que la respuesta inflamatoria es individual. Por ello, ante las agresiones mencionadas, no todas las pacientes sufren síndromes adherenciales pero cuando éstos ocurren, pueden ser la causa de origen mecánico para las fallas de la fertilidad.

ALTERACIONES INMUNOLÓGICAS

El estudio del sistema inmunológico o sistema de defensa del organismo ha permitido entender cómo durante el embarazo el sistema inmune se altera para que el feto no sea rechazado por el organismo de la madre, permitiendo que el embarazo progrese y llegue a término.

El sistema inmune está conformado por células blancas o leucocitos que fabrican una variedad de anticuerpos:

• Anticuerpos bloqueadores o protectores (aloinmune)
• Anticuerpos antifosfolípidos (autoinmune)
• Anticuerpos antinucleares (autoinmune)

Otras células blancas defensoras son las células NK o células asesinas naturales. Cuando el sistema inmune en alguna de estas líneas se encuentra alterado ocasiona la pérdida del embarazo. Un tratamiento adecuado de estas alteraciones mejora las posibilidades de que la madre tenga un embarazo exitoso.

El factor masculino está presente cuando existen alteraciones en la cantidad o calidad de los espermatozoides y es el causante de la infertilidad en más del 50% de los casos que consultan.Estas causas pueden ser congénitas (criptorquidia, hipospadias), traumáticas, inflamatorias, enfermedades urológicas (litiasis, prostatitis) o alteraciones mecánicas o funcionales que impiden la erección o eyaculación.

El espermatozoide es la célula sexual que contiene el material genético masculino almacenado de forma compacta. Mide seis centésimas de milímetros y posee una cabeza y una cola. Esta célula sexual masculina se encuentra protegida por un capuchón o acrosoma que contiene enzimas, las cuales le ayudan a penetrar a través de la membrana del óvulo. El espermatozoide se produce en los testículos de manera permanente, es decir diariamente, en cantidades de cientos de millones que se liberan en cada eyaculación.

La prueba fundamental para el hombre en estudio por fertilidad está representada por el espermograma que incluye un estudio detallado de los espermatozoides y del plasma seminal que es el vehículo en el cual están suspendidos.

Este análisis está basado en los criterios de normalidad establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y nos dá el conocimiento de los parámetros básicos de concentración, vitalidad y morfología de los espermatozoides, los cuales ayudan a comprender el potencial fértil del hombre, así como también permiten elegir la técnica de reproducción asistida adecuada según el caso.

Existen patologías masculinas que afectan la fertilidad de la pareja. Entre ellas se pueden citar anomalías testiculares, infecciones de las vías espermáticas, la disfunción sexual, el varicocele, los problemas prostáticos y las azoospermias.

ANOMALÍAS TESTICULARES

La criptorquidia (el descenso incompleto de los testículos hacia el escroto), el varicocele, las insuficiencias crónicas hepáticas o renales, las enfermedades neurológicas, la orquitis, la radiación, los fármacos y los defectos en el transporte de espermios (obstrucciones congénitas o adquiridas) y algunos traumatismos son anomalías que pueden afectar la fertilidad y que pueden diagnosticarse al examinar el área testicular.

INFECCIONES DE LAS VÍAS ESPERMÁTICAS

Existen factores que afectan no la producción de los espermatozoides sino su salida al exterior, los cuales se denominan factores post-testiculares. Entre estos factores se puede mencionar la aparición de infecciones bacterianas en las vías espermáticas por transmisión sexual. En estas infecciones están involucradas bacterias tales como la clamidia, micoplasma, ureoplasma y el gonococo que afectan las membranas mucosas del tracto urogenital.

DISFUNCIÓN SEXUAL

En el chequeo físico se descartan, entre otros síntomas, problemas de impotencia y disfunciones relacionadas, por ejemplo, con la eyaculación.

VARICOCELE

El varicocele es la presencia de várices en el escroto que producen una disminución de la velocidad del flujo sanguíneo a este nivel por lo que la temperatura de la sangre (37°C) se transmite al testículo, causando alteraciones en las células germinales con el consiguiente daño en la calidad y cantidad de los espermatozoides.

Cuando el paciente sufre de esta patología, el urólogo-andrólogo evalúa el caso y si lo considera apropiado recomienda la microcirugía bilateral, lo más selectivamente posible. Esta cirugía es una alternativa de tratamiento con altas posibilidades de éxito para la recuperación de la función testicular normal.

PROBLEMAS PROSTÁTICOS

Cuando existen problemas prostáticos, se producen alteraciones en las secreciones provenientes de este órgano, las cuales disminuyen la calidad del plasma seminal (aumenta su viscosidad), lo cual interfiere en el comportamiento de los espermatozoides en el eyaculado. En estos casos, el urólogo-andrólogo observa las características de la próstata a través del tacto rectal y la ecografía transrectal y puede complementar esta evaluación con la determinación de los marcadores tumorales, en caso de que lo considere necesario.

AZOOSPERMIA

La azoospermia se define como la ausencia de espermatozoides en el semen. Existen dos tipos de azoospermia: la obstructiva y la secretora. La primera ocurre cuando los espermatozoides se forman en los testículos pero no logran salir en el eyaculado. La azoopermia secretora ocurre cuando no existe ningún tipo producción de espermatozoides y el eyaculado sólo consiste en plasma seminal. Cuando se está en presencia de una azoospermia obstructiva es posible obtener los espermatozoides mediante la aspiración del epidídimo o la aspiración testicular. En los casos de azoospermia secretora estaría indicada la realización la biopsia testicular.